メールマガジン会員登録変更・配信停止フォーム

*は必須項目です

※登録内容を変更される方は、変更内容箇所のみを下記にご記入ください。

入力内容に間違いがなければ送信ボタンを押してください

登録変更・配信停止 * 登録を変更する配信を停止する
氏名(姓) * (全角)
氏名(名) * (全角)
ふりがな(姓) * (全角)
ふりがな(名) * (全角)
性別 * 男性女性
ご住所[都道府県]
メールアドレス *

※ 確認のためもう一度アドレスをご入力ください。
(半角)

(半角)
学士会の会員 * 学士会会員一般
郵送でDMも希望されますか?

※勤務先への送付をご希望の場合は、

会社名・部署名をご記入ください。
はいいいえ
郵便番号 - (半角)
都道府県
住所1(市/区/町村)
住所2(番地)
住所3(ビル/マンション名等)
電話番号 (半角)
勤務先 会社名

部署名
学士会館のご利用はございますか?

※複数回答可
婚礼(挙式)婚礼(列席)レストラン会合・宴会宿泊美容その他利用したことがない
お誕生日や結婚記念日の月に、

メールをお送りいたします

ご希望の方はご記入ください
生年月日 西暦年月日

結婚記念日 西暦年月日
備考
※配信停止の場合はご退会理由を
 差支えなければお書き願います。

*下記も必須項目です。お手数ですがセキュリティー強化のためご協力ください。
下の画像に表示されている文字を半角英数で入力してください。(大文字小文字の区別はございません。)

captcha

・お客様の情報は厳重に管理し、今回の登録以外で利用することはありません。また、第三者に譲渡することもありません。
プライバシーポリシー